Ένα κουτί με σχεδόν ίδιο όνομα, μια διακοπή στο ταμείο, μια βιαστική ερώτηση για δοσολογία ή μια αλλαγή βάρδιας αρκούν για να δημιουργήσουν συνθήκες λάθους. Η μελέτη πρόληψης λαθών δεν αφορά την αναζήτηση του υπαίτιου όταν κάτι πάει στραβά. Αφορά τη μεθοδική οργάνωση του φαρμακείου ώστε το λάθος να γίνεται δυσκολότερο, να εντοπίζεται νωρίς και να μη φτάνει ποτέ στον ασθενή.
Για το σύγχρονο ελληνικό φαρμακείο, το θέμα έχει ταυτόχρονα επιστημονική, λειτουργική και επιχειρηματική διάσταση. Ένα σφάλμα στη διάθεση, στην ενημέρωση ή στη διαχείριση ενός αιτήματος μπορεί να επηρεάσει την ασφάλεια του ασθενή, την εμπιστοσύνη προς την ομάδα και την εικόνα της επιχείρησης. Η αποτελεσματική πρόληψη δεν βασίζεται στην υπόσχεση ότι όλοι θα είναι πάντα προσεκτικοί. Βασίζεται σε διαδικασίες που υποστηρίζουν την προσοχή, ιδιαίτερα στις ώρες αιχμής.
Τι εξετάζει μια μελέτη πρόληψης λαθών
Μια μελέτη πρόληψης λαθών είναι μια πρακτική αξιολόγηση των σημείων όπου μια καθημερινή διαδικασία μπορεί να αποκλίνει από το επιθυμητό αποτέλεσμα. Στο φαρμακείο, αυτό μπορεί να αφορά τη συνταγογράφηση και εκτέλεση συνταγών, την επιλογή προϊόντος από ράφι, τη συμβουλή για μη συνταγογραφούμενα φάρμακα, την παραγγελιοληψία, τη διαχείριση ψυγείου ή την καταχώριση στοιχείων στο λογισμικό.
Στόχος δεν είναι να καταγραφούν θεωρητικά όλοι οι πιθανοί κίνδυνοι. Στόχος είναι να εντοπιστούν οι λίγες διαδικασίες με τον μεγαλύτερο συνδυασμό συχνότητας, σοβαρότητας και πιθανότητας να περάσει ένα λάθος απαρατήρητο. Μια λανθασμένη τοποθέτηση συμπληρώματος διατροφής, για παράδειγμα, δεν έχει την ίδια βαρύτητα με τη σύγχυση δύο φαρμάκων παρόμοιας ονομασίας ή συσκευασίας. Η προτεραιοποίηση είναι κρίσιμη, γιατί καμία ομάδα δεν μπορεί να αλλάξει τα πάντα ταυτόχρονα.
Η μελέτη πρέπει επίσης να αναγνωρίζει τα λεγόμενα παρ’ ολίγον περιστατικά. Αν ένα μέλος της ομάδας εντόπισε εγκαίρως λάθος περιεκτικότητα πριν από την παράδοση, αυτό δεν είναι απλώς μια επιτυχία ατομικής προσοχής. Είναι χρήσιμη πληροφορία για μια αδυναμία του συστήματος, όπως η γειτνίαση προϊόντων, η ασαφής σήμανση ή η απουσία δεύτερου ελέγχου σε συγκεκριμένη κατηγορία.
Από το περιστατικό στη διαδικασία, όχι στην επίρριψη ευθύνης
Το συνηθέστερο λάθος στη διαχείριση λαθών είναι η αποκλειστική εστίαση στο πρόσωπο που έκανε την τελευταία ενέργεια. Η ατομική υπευθυνότητα προφανώς υπάρχει, όμως σπάνια εξηγεί από μόνη της ένα περιστατικό. Αν ένας επαγγελματίας διέκοψε τον έλεγχο επειδή απάντησε σε τηλεφώνημα, εξυπηρέτησε δεύτερο πελάτη και αναζήτησε προϊόν σε μη οργανωμένο ράφι, τότε η ανάλυση οφείλει να εξετάσει όλη την αλληλουχία.
Μια κουλτούρα που τιμωρεί κάθε αναφορά δημιουργεί σιωπή. Αντίθετα, μια ομάδα που μπορεί να πει ότι εντόπισε μια αστοχία χωρίς φόβο, παρέχει υλικό για βελτίωση. Αυτό δεν σημαίνει ανοχή σε πρόχειρες ή επαναλαμβανόμενα επικίνδυνες πρακτικές. Σημαίνει διάκριση ανάμεσα στο ανθρώπινο λάθος, στην παράκαμψη μιας γνωστής διαδικασίας και σε ένα σύστημα που ωθεί συστηματικά τους ανθρώπους να αυτοσχεδιάζουν.
Ο υπεύθυνος φαρμακοποιός χρειάζεται να θέσει έναν απλό κανόνα: κάθε συμβάν ή παρ’ ολίγον συμβάν εξετάζεται με ερωτήσεις για τη διαδικασία. Τι συνέβη; Σε ποιο σημείο; Ποιες συνθήκες το ευνόησαν; Ποιος έλεγχος έλειπε ή δεν λειτούργησε; Ποια αλλαγή είναι ρεαλιστικό να εφαρμοστεί από την επόμενη κιόλας βάρδια;
Πού εμφανίζονται συχνότερα οι κίνδυνοι
Η χαρτογράφηση δεν χρειάζεται σύνθετο λογισμικό για να ξεκινήσει. Αρκεί η ομάδα να ακολουθήσει μία πραγματική διαδρομή εργασίας, από το αίτημα του ασθενή έως την ολοκλήρωση της εξυπηρέτησης. Συνήθως, τα πιο ευάλωτα σημεία είναι οι μεταβιβάσεις πληροφορίας μεταξύ μελών της ομάδας, η διαχείριση διακοπών και οι αποφάσεις που λαμβάνονται υπό πίεση χρόνου.
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν τα φάρμακα με παρόμοια ονομασία ή εμφάνιση, οι διαφορετικές περιεκτικότητες του ίδιου προϊόντος, οι μορφές ενηλίκων και παιδιών, καθώς και τα προϊόντα που τοποθετούνται προσωρινά εκτός της συνήθους θέσης τους. Η φυσική διάταξη του χώρου δεν είναι δευτερεύουσα λεπτομέρεια. Όταν δύο συσκευασίες συγχέονται εύκολα, η απομάκρυνσή τους ή μια ξεκάθαρη οπτική επισήμανση μπορεί να είναι αποτελεσματικότερη από μια γενική υπενθύμιση προσοχής.
Κίνδυνοι υπάρχουν και εκτός πάγκου. Οι παραλαβές με ελλιπή έλεγχο, η ασυνέπεια στις συνθήκες φύλαξης, οι εκκρεμότητες που μεταφέρονται προφορικά από βάρδια σε βάρδια και οι ασαφείς αρμοδιότητες στην ομάδα δημιουργούν κενά. Το ίδιο ισχύει όταν η εκπαίδευση ενός νέου εργαζομένου περιορίζεται στην παρατήρηση χωρίς γραπτά, κοινά αποδεκτά βήματα.
Πώς οργανώνεται η μελέτη στο φαρμακείο
Η πιο χρήσιμη προσέγγιση είναι σύντομη, επαναλαμβανόμενη και συνδεδεμένη με την καθημερινή λειτουργία. Επιλέξτε αρχικά μία διαδικασία υψηλής σημασίας, όπως η διάθεση συνταγογραφούμενων φαρμάκων ή η διαχείριση προϊόντων ψυγείου. Περιγράψτε τη με απλά βήματα, όπως εκτελείται στην πράξη και όχι όπως θα θέλατε να εκτελείται.
Στη συνέχεια, για κάθε βήμα, καταγράψτε τι μπορεί να πάει λάθος, ποια θα ήταν η επίπτωση και ποιοι έλεγχοι υπάρχουν ήδη. Η ομάδα δεν χρειάζεται να χρησιμοποιεί περίπλοκη ορολογία διαχείρισης ποιότητας. Χρειάζεται, όμως, να συμφωνεί στο τι θεωρεί κρίσιμο και πότε πρέπει να ζητείται δεύτερη επιβεβαίωση.
Αν προκύψουν πολλές πιθανές παρεμβάσεις, δώστε προτεραιότητα σε όσες αφαιρούν την αιτία του λάθους αντί να προσθέτουν μόνο ένα ακόμη βήμα μνήμης. Η αναδιάταξη δύο προϊόντων, η καθιέρωση συγκεκριμένης θέσης για εκκρεμείς συνταγές ή η χρήση μιας σαφούς λίστας παράδοσης βάρδιας συνήθως έχουν μεγαλύτερη αξία από μια αφίσα που απλώς υπενθυμίζει προσοχή.
Ο δεύτερος έλεγχος έχει αξία όταν είναι στοχευμένος
Ο διπλός έλεγχος είναι χρήσιμο εργαλείο, αλλά δεν αποτελεί λύση για τα πάντα. Αν εφαρμόζεται αδιακρίτως σε κάθε συναλλαγή, θα επιβαρύνει τη ροή, θα δημιουργήσει καθυστερήσεις και με τον χρόνο θα μετατραπεί σε τυπική κίνηση χωρίς ουσιαστική επαλήθευση. Είναι προτιμότερο να ορίζεται για περιπτώσεις αυξημένου κινδύνου, όπως ασυνήθιστες δοσολογίες, παιδιατρικά αιτήματα, αλλαγές θεραπείας ή προϊόντα που συχνά συγχέονται.
Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται ανεξάρτητα. Δηλαδή, το δεύτερο άτομο να επιβεβαιώνει στοιχεία από την πρωτογενή πηγή και όχι απλώς να συμφωνεί με αυτό που του ανακοινώθηκε. Η διαφορά είναι ουσιαστική: η ανεξάρτητη επαλήθευση εντοπίζει ασυμφωνίες, ενώ η μηχανική επιβεβαίωση συχνά τις αναπαράγει.
Ο χώρος και η τεχνολογία λειτουργούν ως δικλίδες ασφαλείας
Η οργάνωση ραφιών, οι διακριτές ζώνες εργασίας και η ορατή σήμανση μειώνουν το γνωστικό φορτίο της ομάδας. Ένα καθαρό σημείο για προϊόντα προς έλεγχο, ένα άλλο για προϊόντα έτοιμα προς παράδοση και μια σταθερή θέση για όσα απαιτούν διευκρίνιση αποτρέπουν την ανάμειξη διαφορετικών σταδίων της εργασίας.
Το λογισμικό του φαρμακείου μπορεί επίσης να συμβάλει με ειδοποιήσεις, ιστορικό ενεργειών και τυποποίηση καταχωρίσεων. Ωστόσο, οι ψηφιακές ειδοποιήσεις χρειάζονται μέτρο. Όταν είναι υπερβολικά πολλές ή άσχετες με το πραγματικό επίπεδο κινδύνου, η ομάδα συνηθίζει να τις παρακάμπτει. Η τεχνολογία υποστηρίζει την κρίση του φαρμακοποιού, δεν την υποκαθιστά.
Εκπαίδευση που μετατρέπεται σε κοινή πρακτική
Οι διαδικασίες πρόληψης λαθών αποτυγχάνουν όταν υπάρχουν μόνο σε ένα ντοσιέ ή στη γνώση του ιδιοκτήτη. Κάθε μέλος της ομάδας πρέπει να γνωρίζει όχι μόνο τι κάνει, αλλά και γιατί το κάνει. Η εκπαίδευση είναι πιο αποτελεσματική όταν βασίζεται σε σύντομα, ρεαλιστικά σενάρια από την καθημερινότητα του φαρμακείου: μια διακοπή κατά την εκτέλεση συνταγής, ένα προϊόν με παρόμοια συσκευασία, μια ασυνήθιστη ερώτηση ασθενή ή μια παραλαβή στο τέλος της βάρδιας.
Μια σύντομη συνάντηση ομάδας ανά τακτά διαστήματα μπορεί να αρκεί για να εξετάζεται ένα περιστατικό, μια δυσκολία ή μία αλλαγή στη ροή. Η αξία της δεν βρίσκεται στη διάρκειά της, αλλά στη συνέπεια και στην απόφαση για μία συγκεκριμένη βελτίωση. Αν η αλλαγή δεν έχει ιδιοκτήτη, ημερομηνία εφαρμογής και τρόπο ελέγχου, κατά κανόνα θα χαθεί μέσα στην πίεση της ημέρας.
Η ασφαλής λειτουργία δεν είναι ένα πρόσθετο διοικητικό βάρος ούτε μια διαδικασία που ολοκληρώνεται μία φορά. Είναι μέρος της επαγγελματικής υπόσχεσης του φαρμακείου προς τον ασθενή και της καθημερινής του οργάνωσης. Η καλύτερη αρχή είναι να επιλέξετε αυτή την εβδομάδα ένα σημείο όπου η ομάδα βασίζεται υπερβολικά στη μνήμη ή στην καλή τύχη και να το μετατρέψετε σε μια απλή, ορατή και κοινά εφαρμοζόμενη δικλίδα.
